ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE
TERHADAP Ny.H DI BPS FITRIYAH
Dusun
II Taman Fajar Purbolinggo Lampung Timur
Dikaji oleh : Nopita rahayu
Hari/Tanggal : Sabtu, 02 februari
2013
Pukul : 09.00
WIB
KALA I (09.00 – 15.00 WIB / 2 februari 2013)
A. DATA SUBJEKTIF
1.
Identitas
ISTERI SUAMI
Nama : Ny. Hesti Rahayati Nama : Tn.Nurcholis
Umur : 25 tahun Umur :
28 tahun
Suku/bangsa : Sunda/Indonesia Suku/Bangsa :
Sunda/Indonesia
Agama : Islam Agama :
Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan :
SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :
Tani
Alamat :
Tanjung Kesuma, Alamat : Tanjung Kesuma
Purbolinggo, Lam-tim
Purbolinggo, Lam-tim
2.
Keluhan utama : Ibu datang
dengan keluhan mulai merasakan mulas-mulas
dan keluar lendir bercampur darah dari jalan
lahir sejak
pukul 08.00 WIB
3.
Riwayat kehamilan
a. Riwayat
kehamilan
-
Menarche :
12 tahun
-
Siklus :
28-30 hari
-
Lamanya :
5-7 hari
-
Jumlah :
2 kali ganti pembalut
-
Desminore : Tida ada
-
HPHT :
26-4-2012
-
TP : 2-2-2013
-
Usia kehamilan : 39 minggu
b. Tanda-tanda
kehamilan
-
Tes kehamilan :
PP test
-
Hasil : (+)
c. Pergerakan
fetus pertama kali : Usia kehamilan
16 minggu
(10 x dalam 24 jam)
d. Pergerakan
fetus sekarang :
Aktif (15x dalam 24 jam)
e. Keluhan
yang dirasakan pada kehamilan ini
-
Muntah-muntah yang lama : Tidak ada
-
Rasa lelah : Ada, hilang setelah
beristirahat
-
Nyeri perut : tidak ada
-
Sakit kepala berat : Tidak ada
-
Penglihatan kabur : Tidak ada
-
Rasa nyeri/panas saat BAK : Tidak ada
-
Rasa gata pada vulva dan vagina : Tidak ada
-
Nyeri kemerahan pada tungkai : Tidak ada
f. Pola
nutrisi
·
Sebelum hamil
-
Pola makan dalam sehari : Teratur (3 x/hari)
-
Jenis makanan : Beragam, berimbang,
bergizi,
(karbohidrat, sayur-mayur, lauk-pauk
Buah-buahan, + 8 gelas air putih)
·
Saat hamil
-
Pola makan dalam sehari : Teratur (3-5x/hari)
-
Jenis makanan : Beragam, berimbang,
bergizi,
(karbohidrat, sayur-mayur, lauk-pauk
Buah-buahan, susu, + 8 gelas air putih)
g. Pola
eliminasi sehari-hari
·
Sebelum hamil
-
BAK :
2-3 x sehari (warna kuning)
-
BAB :
2-3 x sehari (lembek)
·
Saat hamil
-
BAK :
4-5 x sehari (warna kuning)
-
BAB :
1-2 x sehari (lembek)
h. Aktivitas
sehari-hari
·
Sebelum hamil
-
Pola istirahat : teratur ± 7-8 jam/hari
-
Seksualitas : 2-3
x/minggu
-
Pekerjaan : Mengerjakan
pekerjaan rumah tangga
·
Saat hamil
-
Pola istirahat : teratur ± 8-9 jam/hari
-
Seksualitas : 1-2
x/minggu
-
Pekerjaan : mengerjakan
pekerjaan rumah tangga
i.
Imunisasi
-
TT1 :
pada usia kehamilan 20 minggu
-
TT2 :
pada usia kehamilan 24 minggu
j.
Riwayat kontrasepsi yang digunakan : KB pil
k. Riwayat
kehamilan dan nifas yang lalu
NO
|
Tahun
partus
|
Tempat
partus
|
Usia
kehamilan
|
Jenis
partus
|
Penolong
|
Penyulit
|
Anak
|
Ket
|
||
L/P
|
BB
|
TB
|
||||||||
1
|
2010
|
BPS
|
aterm
|
Spontan
|
Bidan
|
Tidak
ada
|
P
|
3200
|
48
|
-
|
l.
Riwayat kesehatan
Riwayat
yang pernah atau sedang diderita
-
Jantung :
Tidak ada
-
Hipertensi : Tidak ada
-
Hepar :
Tidak ada
-
Diabetes melitus : Tidak ada
-
Anemia berat : Tidak ada
-
HIV/AIDS :
Tidak ada
-
Campak :
Tidak ada
-
Malaria :
Tidak ada
-
Gangguan mental : Tidak ada
-
Operasi :
Tidak ada
-
Lain-lain : Tidak ada
m. Perilaku
kesehatan
-
Penggunaan alkohol/obat sejenisnya : Tidak ada
-
Obat/jamu yang dikonsumsi : Tidak ada
-
Merokok/makan sirih : Tidak ada
-
Pencucian vagina : Dilakukan
n. Riwayat
sosial
-
Kehamilan direncanakan/diinginkan : Ya
-
Status perkawinan : Sah
-
Lamanya :
5 tahun
-
Susunan keluarga yang tinggal serumah : Dilakukan
No
|
Jenis
kelamin
|
umur
|
Hubungan
|
pendidikan
|
pekerjaan
|
ket
|
1.
|
Laki-laki
|
28
th
|
KK
|
SMP
|
Tani
|
-
|
2.
|
Perempuan
|
25
th
|
Isteri
|
SMP
|
IRT
|
-
|
3.
|
perempuan
|
3 th
|
Anak
|
PAUD
|
pelajar
|
-
|
o. Riwayat
kesehatan keuarga
Riwayat
penyakit keturunan yang pernah diderita :
tidak ada
Riwayat
penyakit keturunan yang sedang diderita :
tidak ada
B.
DATA
OBJEKTIF (O)
1. Pemeriksaan
Umum
-
Keadan umum : Baik
-
Keadaan emosional : Stabil
-
Kesadaran : Composmentis
-
Tanda-tanda Vital
·
TD :
100/70 mmHg
·
N :
80x/menit
·
RR :
20x/menit
·
S :
36,6º c
-
Tinggi badan :
156 cm
-
Berat badan sekarang : 55 kg
-
Berat badan sebelum hamil : 46 kg
-
Pertambahan BB : 9 kg
-
LILA :
23,5 cm
2. Pemeriksaan
fisik
a. Kepala
-
Kulit kepala : Bersih, tidak ada
ketombe
-
Rambut :
Hitam
b. Muka
-
Kelopak mata : Normal, tidak bengkak
-
Konjungtiva : An-ikterik
-
Skelera :
An-anemis
c. Mulut
dan gusi
-
Lidah dan geraham : bersih, tidak bengkak
-
Gusi :
bersih, tidak ada pembesaran
-
Gigi :
bersih dan lengkap
d. Leher
-
Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran
-
Kelenjar getah bening : Tidak ada
pembesaran
-
Vena jugularis : Tidak ada pembesaran
e. Payudara
-
Pembesaran : Normal
-
Putting susu : Menonjol
-
Simetris :
Ya
-
Benjolan :
Tidak ada
-
Hiperpigmentasi : Ada, pada aerola
-
Pengeluaran : Ada, colostrum
f. Abdomen
-
Luka bekas operasi : Tidak ada
-
Pembesaran : Normal, sesuai
kehamilan
-
Linea gravidarum : Ada
-
Striae gravidarum : Ada
g. Ekstermitas
-
Oedema :
Tidak ada
-
Kemerahan : Tidak ada
-
Varises :
Tidak ada
h. Anogenital
-
Warna :
merah kebiruan
-
Pengeluaran : flouralbus
i.
Panggul dalam dan luar : tidak
dilakukan pemeriksaan
3. Palpasi
Leopold
I : TFU 3 jari di bawah PX (Macx Donald = 32 cm)
Pada bagian fundus teraba bagian lunak,
bulat, dan tidak melenting.
Kesimpulan :
BOKONG
Leopold II : Pada bagian
kiri perut ibu teraba bagian datar, keras memanjang, dan
jika diraba terasa adanya tahanan (punggung)
dan pada bagian kanan
perut ibu teraba bagian terkecil janin (ekstermitas).
Kesimpulan :
Punggung kiri
Leopold III : pada bagian
terbawah janin teraba bagian keras, bulat, melenting, dan su
Lit untuk digerakkan.
Kesimpulan :
persentasi kepala
Leopold IV : Divergen,
penurunan 4/5
Kesimpulan :
kepala sudah masuk PAP
TBJ (John Thausach)
= (TFU-11) x 155
= (32-11) x 155
=21 x 155
= 3255 gram
4. Auskultasi
-
DJJ :
(+) 148x/menit
-
Punctum max : 3 jari dibawah pusat sebelah kiri
5. Perkusi
-
Reflek patella : (+) baik
6. Pemeriksaan
dalam, tanggal 02 februari 2013 pukul 08.30 WIB dengan adanya indikasi
tanda-tanda inpartu
-
Dinding vagina : Tidak ada benjolan
-
Portio :
Tipis
-
Pembukaan : 2 cm
-
Ketuban :
Utuh (+)
-
Persentasi : Kepala
-
Penunjuk :
UUK
-
Posisi :
UUK kiri Posterior
-
Penurunan : 4/5
7. Pemeriksaan
Lab
-
Pemeriksaan Hb : 10 gram%
-
Pemeriksaan urine : -
C.
ASSESMENT
(A)
Indikasi
masalah, Diagnosa, dan Kebutuhan
-
Diagnosa Ibu : Ibu G2P1A0 hamil 40 minggu inpartu kala I fase laten
-
Dasar :
Ibu mengatakan ini kehamilan ke-2, sudah mempunyai
Satu anak dan tidak pernah keguguran, dengan
usia kehamilan 40
minggu dan pembukaan 2 cm, ketuban (+),
penurunan hodge III
-
Diagnosa janin : Janin tunggal, hidup, intrauterin, dan persentasi kepala
-
Dasar :
Leopold I :
TFU 3 jari di bawah PX (32 Cm)
Pada bagian fundus teraba bagian lunak,
bulat, dan tidak
melenting.
Kesimpulan : BOKONG
Leopol II :
Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian datar, keras memanjang,
dan jika diraba terasa adanya tahanan (punggung)
dan pada
bagian kanan perut ibu teraba bagian terkecil janin (ekstermitas).
Kesimpulan :
Punggung kiri
Leopold III :
pada bagian terbawah janin teraba bagian keras, bulat, melenting,
dan sulit
untuk digerakkan.
Kesimpulan :
persentasi kepala
Leopold IV :
Divergen, penurunan 4/5
Kesimpulan :
kepala sudah masuk PAP
-
Masalah :
Gangguan rasa nyaman, sehubungan dengan rasa mulas-mulas
-
Kebutuhan : Dukungan, suport fisiologis dari bidan dan
keluarga
D.
PLANNING
(P)
1. Menjelaskan
pada ibu kondisi janinnya
(ibu sudah mengerti mengenai
kondisi janinnya)
2. Informasikan
kepada ibu dan keluarga bahwa ibu sudah masuk masa persalinan
(ibu dan keluarga mengerti jika ibu
sudah masuk masa persalinan)
3. Hadirkan
orang terdekat untuk mendampingi saat proses persalinan
-
Suami
-
keluarga
(ibu didampingi oleh suami dan sang
ibu)
4. Siapkan
Alat-alat yang akan digunakan
(Alat-alat steril sudah disiapkan
dan siap digunakan)
5. Membimbing
ibu untuk rileks saat merasakan his
-
Ibu diminta tari nafas panjang dari
hidung dan hembuskan perlahan dari mulut
(ibu melakukan tindakan sesuai diajarkan
bidan)
6. Memberikan
asupan nutrisi yang cukup untuk ibu
-
Air teh manis dan hangat
(ibu meminum the manis dan hangat
yang diberikan)
Pemantauan
perkembangan kala I :
Pukul
|
HIS
|
DJJ
|
TD
|
N
|
RR
|
S
|
Ketuban
|
pembukaan
|
13.00
|
4x10
menit(30)
|
146
|
110/70
|
80
|
19
|
36,5
|
utuh
|
6 cm
|
13.30
|
4x10
menit (40)
|
150
|
81
|
21
|
||||
14.00
|
4x10
menit (40)
|
145
|
80
|
20
|
||||
14.30
|
5x10
menit (46)
|
148
|
82
|
22
|
||||
15.00
|
5x10
menit (48)
|
148
|
120/70
|
82
|
22
|
36,5
|
Jernih
|
10
cm
|
KALA II (15.00 – 15.20 m WIB)
A.
DATA
SUBJEKTIF (S)
Ibu
mengatakan merasa mulas yang semakin sering dan sakit serta mulai merasa ingin
meneran. Ibu didampingi oleh suami.
B.
DATA
OBJEKTIF
-
Keadaan umum : Baik
-
Keadaan emosional : Stabil
-
Kesadaran : composmentis
-
Tanda-tanda vital :
TD :
110/70 mmHg
N : 80x/menit
RR :
21x/menit
S :
36,5º c
-
Tinggi badan : 156 cm
-
Berat badan sekarang : 55 kg
-
Berat badan sebelum hamil : 46 cm
-
Pertambahan berat badan : 9 kg
-
LILA :
23,5 cm
C.
ASSESMENT (A)
-
Diagnosa Ibu : Ibu G2p1A0, hamil 40 minggu,
aterm, inpartu kala
II persalinan
-
Dasar :
Ibu mengatakan ini kehamilan ke-2, sudah punya
Satu anak, belum pernah keguguran.
Usia kehamilan 40 minggu, his 5x dalam 10
menit,
durasi > 45 detik, pembukaan 10 cm
-
Diagnosa janin : Janin tunggal, hidup, intrauterin, persentasi kepala
-
Dasar :
Leopold I :
TFU 3 jari di bawah PX (Mack Donald = 32 cm)
Pada bagian fundus teraba bagian lunak,
bulat, dan tidak
melenting.
Kesimpulan : BOKONG
Leopol II :
Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian datar, keras memanjang,
dan jika diraba terasa adanya tahanan (punggung)
dan pada
bagian kanan perut ibu teraba bagian terkecil janin (ekstermitas).
Kesimpulan :
Punggung kiri
Leopold III :
pada bagian terbawah janin teraba bagian keras, bulat, melenting,
dan sulit
untuk digerakkan.
Kesimpulan :
persentasi kepala
Leopold IV :
Divergen, penurunan 4/5
Kesimpulan :
kepala sudah masuk PAP
-
Masalah :
Ibu tampak cemas dan gelisah menghadapi persalinan
-
Kebutuhan : berikan asuhan sayang ibu
D.
PLANNING (P)
1. Beritahu
pada ibu bahwa bukaan sudah lengkap dan kondisi janinnya
(ibu
sudah mengetahui bahwa bukaan sudah lengkap dan kondisi janinnya baik)
2. Bantu
ibu memilih posisi yang nyaman
-
Posisi litotomi
(sesuai
yang dianjurkan, ibu memilih posisi litotomi)
3. Pimpin
ibu cara meneran yang benar
-
Mata membuka dan melihat kearah perut
-
Gigi bertemu gigi
-
Tidak bersuara
(ibu
mengikuti sesuai yang diajarkan bidan)
4. Pimpin
ibu ibu meneran saat ada kontraksi
(ibu
segera meneran saat adanya kontraksi)
5. Beri
asupan nutrisi ketika his hilang (teh hangat + manis)
(ibu
meminum the hangat+manis saat kontraksi hilang
6. Lakukan
pertolongan dengan standar APN
(Pertolongan
persalinan telah dilakukan sesuai standar APN tanggal 2 februari 2013 pukul
15.20 WIB bayi lahir spontan, langsung menangis, jenis kelamin perempuan, berat
badan ; 3200 gram, panjang badan ; 49 cm, tidak ada kelainan dan cacat.)
KALA
III (15.20 – 15.30 WIB)
A.
DATA
SUBJEKTIF (S)
Ibu
mengatakan merasa lelah dan lemas setelah meneran, haus dan ingin minum, dan
ibu bersyukur karena bayinya sudah lahir dengan selamat.
B.
DATA
OBJEKTIF (O)
Bayi
lahir spontan pervaginam pukul 15.20 WIB
-
Keadaan umum : Baik
-
Keadaan emosional : Stabil
-
Kesadaran : Composmentis
-
TTV
TD : 100/60
mmHg
N :
83x/menit
RR : 22x/menit
S : 37,0º
c
-
Kandung kemih : kosong
-
Kontraksi uterus : baik
-
TFU :
2 jari di bawah pusat
-
Perineum :
tidak ada laserasi
Tanda-tanda plasenta
akan lahir yaitu perubahan bentuk dan tinggi uterus (uterus membulat dan
mengeras), tali pusat memanjang, dan adanya semburan darah tiba-tiba.
C.
ASSESMENT (A)
Diagnosa
Ibu : Ibu
P2A0, masuk kala III, bayi lahir spontan, TFU 2 jari
Bawah pusat, kontraksi baik, dan plasenta
belum lahir
Masalah : Tidak
ada
Melakukan
manajemen aktif kala III:
-
Menyuntikkan oxytoxin 10 µ
-
Penengangan tali pusat terkendali
-
Masase fundus uteri
D.
PLANNING (P)
1. Melakukan
palpasi abdomen untuk memastikan tidak ada janin ke-2
(tidak ada janin ke-2)
2. Melakukan
manajemen kala III
-
Injeksi oxytosin
-
Lakukan penegangan tali pusat terkendali
-
Massase fundus uteri
(ibu sudah diinjeksi oxytosin 10 µ
secara IM 1 menit setelah bayi lahir, telah dilakukan penegangan tali pusat
terkendali, dan massase fundus uteri)
3. Memeriksa
ada atau tidaknya ruptur perineum
(tidak terdapat ruptur/laserasi
perineum)
Pada
pukul 15.30 WIB, plasenta lahir lengkap dengan kotiledon dan selaput lengkap.
Dengan
diameter 24 cm, berat ± 460 gram, panjang ± 45 cm, dengan jumlah perdarahan ±
150 cc.
KALA IV (15.30 – 17.30)
A.
DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu
mengatakan masih merasa mulas pada perutnya
B.
DATA
OBJEKTIF (O)
-
Keadaan umum : Baik
-
Keadaan emosional : Stabil
-
Kesadaran : Composmentis
-
TTV
TD : 100/60
mmHg
N :
83x/menit
RR : 22x/menit
S : 37,0º
c
-
Kandung kemih : kosong
-
Kontraksi uterus : baik
-
Keadaan uterus : keras
-
TFU :
2 jari di bawah pusat
-
Plasenta :
lahir lengkap
-
Perineum :
tidak ada laserasi
C.
ASSESMENT (A)
Diagnosa
ibu : Ibu
P2A0 inpartu kala IV
Dasar :
-
Bayi lahir : Spontan
-
Jenis kelamin : Perempuan
-
PB :
49 cm
-
BB :
3200 gram
-
Plasenta lahir : Spontan
-
Pukul :
15.20 WIB
-
Berat Plasenta : ± 460 cm
-
P.tali pusat : ± 42 cm
-
Diameter :
± 24 cm
-
K.uterus :
baik
-
TFU :
2 jari dibawah pusat
-
Masalah :
Ibu merasa mulas pada perutnya
-
Kebutuhan : Menjelaskan kepada ibu tentang
mulas yang di rasakan
Observasi keadaan
D.
PLANNING (P)
1. Menjelaskan
tentang rasa mulas yang dirasakan ibu
(ibu
sudah paham bahwa rasa mulas yang dirasakan adalah normal karena kontraksi
uterus untuk kembali kebentuk sebelum hamil setelah plasenta lahir)
2. Melakukan
pemantauan keadaan umum ibu
-
Keadaan
umum : Baik
-
Kesadaran : Composmentis
-
TTV
TD :
100/60 mmHg
N :
83x/menit
RR :
22x/menit
S :
37,0º c
-
TFU : 2 jari bawah
pusat
-
Kontarksi
uterus : Baik
-
Perdarahan
kala IV : 50 cc
3. Membersihka
ibu dengan air DTT
(badan
ibu telah dibersihkan)
4. Mengganti
pakaian ibu dengan pakaian yang bersih
(pakaian
ibu sudah diganti dengan pakaian kering dan bersih)
5. Memberi
nutrisi pada ibu
(ibu
sudah minum air putih dan air teh hangat + manis dan ibu sedang istirahat
6. Menganjurkan
ibu untuk IMD
(ibu
terlihat sedang menyusui bayinya)
Bandar
lampung,25 februari 2013
Mengetahui
Pembimbing akademik pembimbing
lahan
(Sunarsih S.ST) (Fitriyah Amd.Keb)
Mahasiswa
(Nopita
Rahayu)
youtube : youtube : play youtube : play youtube : play youtube : youtube : play youtube
BalasHapusyoutube : play youtube : play youtube. youtube : play youtube. youtube : play youtube. youtube : play youtube. youtube download youtube videos : play youtube.